آنچه باید در مورد سنگ کیسه صفرا بدانیم

بیماری سنگ کیسه صفرا

بیماری سنگ کیسه صفرا، همچنین به عنوان کوله سیستولیتیازیس شناخته می شود، به عنوان رسوبات سخت یا سنگ در کیسه صفرا و مجاری صفراوی مشخص می شود. کیسه صفرا با عملکرد طبیعی صفرا را ذخیره می کند و زمانی که برای هضم لازم باشد آن را به روده کوچک رها می کند. اگر صفرا حاوی کلسترول یا بیلی روبین بیش از حد باشد، کیسه صفرا ناکارآمد باشد، یا اگر ترشح صفرا مختل شود، ممکن است سنگ کیسه صفرا ایجاد شود. نوع سنگ کیسه صفرا با ترکیب آن تعریف می شود و می توان آن را به دو گروه اصلی تقسیم کرد: آنهایی که غنی از کلسترول هستند و آنهایی که عمدتاً از رنگدانه های صفراوی تشکیل شده اند تقسیم بندی کرد. در کشورهای غربی بر خلاف کشورهای آسیایی، شیوع سنگ های صفراوی کلسترولی بیشتر از رنگدانه ها است .

عوامل خطر

عوامل خطر شناخته شده برای این بیماری عبارتند از جنسیت زن، استعداد ارثی، افزایش سن و شاخص توده بدنی (BMI)، کاهش وزن سریع، دیابت و عوامل گوارشی و صفراوی از جمله عفونت. شیوع سنگ های صفراوی کلسترولی به طور کلی در نتیجه تغییرات تغذیه و سبک زندگی، پیری جمعیت، افزایش شیوع جهانی چاقی و بهبود قابلیت های تشخیصی در حال افزایش است.

چاقی به ویژه، چاقی شکمی یک عامل خطر ثابت برای سنگ های کلسترولی است، زیرا باعث افزایش مقاومت به انسولین و ترشح بیش از حد کلسترول صفراوی می شود.یک مطالعه بر روی بیش از 90000 زن، خطر ابتلا به سنگ کیسه صفرا را در افراد چاق مفرط در مقایسه با افراد با وزن طبیعی، 7 برابر گزارش کرد.

با این حال، سنگ های کلسترولی نیز اغلب پس از کاهش وزن سریع در نتیجه هیپوموتیلیتی یا کم‌تحرکی کیسه صفرا، و کلسترول فوق اشباع صفرا در نتیجه کاهش ترشح نمک صفراوی و افزایش کلسترول در گردش ( یا به عبارتی افزایش موبیلیزاسیون کلسترول به معنای افزایش حرکت کلسترول از بافت های بدن به خون)ایجاد می شود. در طول رژیم کاهش وزن، سنگ کیسه صفرا ممکن است تنها پس از 4 هفته ایجاد شود.

راه های تشخیص

سنگ کیسه صفرا را می توان بر اساس تاریخچه پزشکی، یافته های بالینی و تصویربرداری تشخیص داد. مناسب ترین روش تصویربرداری، تصویربرداری اولتراسوند شکم است. در حال حاضر، کوله سیستکتومی، عمدتاً از طریق روش لاپاروسکوپی، درمان استاندارد برای کوله سیستولیتیازیس علامتدار است .

برخی از افرادی که به بیماری سنگ کیسه صفرا مبتلا می شوند ممکن است هیچ علامتی نداشته باشند، در حالی که برخی دیگر ممکن است درد شدید شکم (کولیک صفراوی)، تهوع و استفراغ را تجربه کنند. تخمین زده می شود که 2 تا 4 درصد از افراد مبتلا به سنگ کیسه صفرا هر ساله علائمی را بروز می دهند. افراد مبتلا به علائم سنگ کیسه صفرا در معرض خطر تقریباً 25٪ عوارض در طی 10 تا 20 سال قرار دارند، که بیشتر از خطر عوارض در افرادی است که بدون علامت هستند. خطر عوارض نیز تحت تأثیر محل سنگ‌های صفراوی قرار می‌گیرد، زیرا سنگ‌هایی که در مجرای صفراوی مشترک قرار می‌گیرند، خطر عوارض تقریباً 20 درصدی را در طی پنج سال دارند.

درمان ها

بیماری علامت دار سنگ کیسه صفرا اغلب با برداشتن کیسه صفرا از طریق جراحی (کوله سیستکتومی)، که بیشتر به روش لاپاروسکوپی انجام می شود، درمان می شود. در حالی که ممکن است این روش معمول باشد، مدیریت پزشکی نیز می تواند یک درمان خط اول باشد. این می تواند شامل حل کردن سنگ های صفراوی با دارو درمانی باشد. به عنوان مثال، با اسید اورسودوکسی کولیک یکی از این روش ها است.

مطالعات بالینی با اسیدهای صفراوی، به ویژه اسید اورسودوکسی کولیک (UDCA)، کاهش لیتوژنیک صفرا را از طریق کاهش جذب روده ای و ترشح صفراوی کلسترول و همچنین تغییر فاز جداسازی صفرا به سمت حل شدن در میسل ها و وزیکول ها نشان داده است. برخی کارآزمایی های بالینی بر روی بیماران چاق کاهش خطر تشکیل سنگ کیسه صفرا را با تجویز اسید اورسودوکسی کولیک در طول کاهش وزن در یک رژیم غذایی با کالری بسیار کم (VLCD) گزارش کرد. اما همچنان نتایج در این زمینه ضد و نقیض است.

مداخلات سبک زندگی مانند فعالیت بدنی یا دستکاری چربی در رژیم غذایی در طول رژیم غذایی برای پیشگیری و درمان سنگ کیسه صفرا به دلیل ظرفیت آنها برای تقویت حرکت کیسه صفرا مورد بررسی قرار گرفته است.

تغذیه و بیماری سنگ کیسه صفرا

مطالعات نشان می‌دهد که مصرف گوشت قرمز از جمله گوشت گاو و خوک، و چربی حیوانی با خطر کلسترول سنگ کیسه صفرا مرتبط است، در حالی که مصرف کربوهیدرات زیادی با خطر سنگ‌های صفراوی رنگدانه‌ای مرتبط است، که نشان می‌دهد رژیم غذایی بر تشکیل نوع سنگ کیسه صفرا تأثیر دارد.این مطالعات نشان می دهد که مصرف گوشت از منابع گوشت گاو و خوک و چربی حیوانی با خطر سنگ کیسه صفرا کلسترول مرتبط است . در میکروبیوتای روده، ال-کارنیتین و تری متیل آمین غذایی که در گوشت قرمز فراوان است، تری متیل آمین N-اکسید تولید می کند که ممکن است به دلیل مهار ناقلان اسید صفراوی در سلول های کبدی، تشکیل سنگ کیسه صفرا را تحریک کند. علاوه بر این، مصرف گوشت غنی از اسیدهای چرب اشباع شده، حساسیت به انسولین را کاهش داده و باعث بیماری های کیسه صفرا می شود.

مقاومت به انسولین به عنوان یک عامل خطر برای سنگ کیسه صفرا کلسترولی نشان داده شده است . هیپر انسولینمی می‌تواند باعث فعال شدن آنزیم HMG-CoA ردوکتاز شود که نقش اصلی در تولید کلسترول دارد که این فرآیند باعث افزایش تولید اسیدهای چرب و کلسترول در کبد می‌شود. اسیدهای چرب و کلسترول به صورت صفراوی در صفرا جمع می‌شوند و باعث ایجاد سنگ صفرا می‌شوند.

نتایج یک مطالعه در ایران نشان داد که الگوی رژیم غذایی سالم یا محتاطانه با مصرف زیاد روغن‌های گیاهی، سبزیجات، میوه‌ها، ماهی، حبوبات و آجیل و همچنین مصرف کم چربی‌های هیدروژنه و نمک با خطر ابتلا به انواع سنگ‌های صفراوی ارتباط معکوس دارد و این ارتباط پس از تعدیل کردن کل انرژی دریافتی و فعالیت بدنی نیز وجود داشت. الگوی غذایی ناسالم از جمله مصرف زیاد آب‌میوه‌های صنعتی، گوشت‌های فرآوری‌شده، غلات تصفیه‌شده، شیرینی‌ها و دسرها، ترشی‌ها، تنقلات و گوشت قرمز به نظر می‌رسد که موارد بروز سنگ کیسه صفرا را افزایش می‌دهد.

به طور سنتی، محدود کردن مصرف چربی در رژیم غذایی برای کاهش درد ناشی از انقباضات کیسه صفرا، به جای حل کردن سنگ‌های صفراوی استفاده می‌شد. یک بررسی از عملکرد رژیم غذایی در بریتانیا نشان داد که به مردم توصیه می شد برای مدیریت بیماری سنگ کیسه صفرا خود، چربی را محدود کنند، اما در آن زمان، شواهد تجربی محدودی برای توجیه این رویکرد وجود داشت . محققان این مطالعه همچنین گزارش دادند که محدودیت چربی رژیم غذایی روشی مکرر برای مدیریت است، اما ارتباط درمانی این شکل از مدیریت رژیم غذایی را مورد ابهام قرار دادند .

در حال حاضر، گایدلاین ها برای افراد مبتلا به بیماری سنگ کیسه صفرا، پیروی از رژیم های غذایی کم چرب، کم کلسترول یا هر دو را توصیه می کنند. این نشان می دهد که مداخله غذایی هنوز درمان فعلی این بیماری است، حتی اگر به نظر می رسد دلیل آن نامشخص است. ما «درمان» را به معنای چیزی می‌دانیم که به‌جای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های صفراوی، برای ایفای نقش در مدیریت این بیماری طراحی شده است. بررسی اولیه مطالعات پیشین نشان می‌دهد که هیچ شواهد منتشر شده‌ای مبنی بر مزایای رژیم کم‌چرب در مقایسه با رژیم غذایی استاندارد وجود ندارد. با این حال، با افزایش شیوع چاقی، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد افراد چاق که به آنها توصیه می‌شود رژیم‌های کاهش وزن را دنبال کنند که دارای رژیم غذایی بسیار کم چربی است، ممکن است بیشتر در معرض ابتلا به سنگ کیسه صفرا باشند و رژیم‌های غذایی با چربی بالاتر، ممکن است خطر سنگ کیسه صفرا را در بزرگسالان کاهش وزن کاهش دهد.

مکانیسم فرضی پیروی از رژیم های غذایی کم چرب در درمان بیماری سنگ کیسه صفرا و نقد این مکانیسم ها

منطق محدود کردن یا اصلاح چربی رژیم غذایی در درمان بیماری سنگ کیسه صفرا دارای دو مکانیسم فرضی است.

• اول، از آنجایی که چربی رژیم غذایی یک محرک قوی برای انقباض کیسه صفرا است، چربی رژیم غذایی ممکن است باعث تحریک یا تشدید درد پس از صرف غذا شود. بنابراین، به طور فرضی، محدود کردن چربی رژیم غذایی ممکن است درد را کاهش دهد. با این حال، کیسه صفرا نیز به طور خود به خود ، در پاسخ به دریافت وعده های غذایی مخلوط، پروتئین، یا تحریک سفالیک منقبض می شود. علاوه بر این، اگر محدود کردن چربی رژیم غذایی منجر به کاهش انقباضات و تخلیه کیسه صفرا شود، ممکن است خطر رسوب سنگ کیسه صفرا را نیز افزایش دهد، زیرا صفرا لیتوژنیک (ﺳﻨﮓ زا) برای مدت طولانی تری در کیسه صفرا باقی می ماند و در نتیجه به طور بالقوه مشکل را تشدید می کند. این مکانیسم برای سنگ های کیسه صفرا متشکل از کلسترول و رنگدانه مرتبط است.

• دوم، کاهش کل چربی رژیم غذایی، به ویژه چربی اشباع شده، منجر به کاهش کلسترول پلاسما می شود. سطوح پایین کلسترول پلاسما ممکن است با کاهش موازی در غلظت کلسترول صفراوی همراه باشد که باعث کاهش رسوب کلسترول در صفرا و کاهش خطر تشکیل سنگ های صفراوی غنی از کلسترول می شود. این مکانیسم بالقوه به دلیل این واقعیت پیچیده است که سطح کلسترول در گردش بیشتر تحت تأثیر سنتز کلسترول درون زا قرار می گیرد تا دریافت کلسترول غذایی فی نفسه . اگر این مکانیسم منطقی برای درمان بالقوه سنگ های غنی از کلسترول ارائه دهد، بعید است که به مدیریت سنگ هایی که عمدتا از رنگدانه تشکیل شده اند، مرتبط باشد.

توصیه های غذایی برای محدود کردن یا اصلاح مصرف چربی، که در حال حاضر به عنوان درمان برای افراد مبتلا به سنگ کیسه صفرا تبلیغ می شود، به نظر نمی رسد بر اساس شواهد منطقی باشد. بنابراین نیاز بود تا به بررسی مطالعات جدید مربوط به مدیریت رژیم غذایی بیماری سنگ کیسه صفرا بپردازیم.

آیا اسید اورسودوکسی کولیک و رژیم های غذایی با چربی بیشتر از ایجاد سنگ کیسه صفرا در طول کاهش وزن جلوگیری می کند؟

نتایج یک متاآنالیز سیستماتیک نشان می‌دهد که اسید اورسودوکسی کولیک و رژیم‌های کاهش وزن پرچرب ممکن است در پیشگیری اولیه از سنگ‌های صفراوی در طول کاهش وزن در نظر گرفته شوند.

اثر مشاهده شده در این متاآنالیز تا حدی به روش کاهش وزن بستگی دارد، به طوری که بیماران پس از جراحی چاقی از مزایای کمتری نسبت به بیمارانی که به فقط رژیم کاهش وزن دارند، برخوردار هستند. اسید اورسودوکسی کولیک بروز سنگ کیسه صفرا را از 19% به 3% در آزمایشات رژیم غذایی به تنهایی و از 28% به 9% در آزمایشات پس از جراحی چاقی کاهش داد. یک رابطه منحنی شکل بین میزان کاهش وزن در افراد چاق و بروز سنگ کیسه صفرا مشاهده شده است، که حداکثر 1.5 کیلوگرم کاهش وزن در هفته به عنوان بهینه برای محدود کردن خطر ارزیابی می شود. شواهد دیگر نشان می دهد که کاهش وزن بیش از 25 درصد از وزن بدن، خطر ابتلا به سنگ را به طور قابل توجهی افزایش می دهد، و این در 3 کارآزمایی جراحی چاقی مشاهده شد، در حالی که در هیچ یک از آزمایشات مربوط به بیمارانی که فقط رژیم کاهش وزن داشتند، مشاهده نشد.

در این بررسی، رژیم کاهش وزن با چربی بیشتر (30-19 درصد) باعث کاهش بروز سنگ کیسه صفرا در مقایسه با رژیم غذایی با چربی کمتر (3 تا 5 درصد) شدو هیچ عارضه جانبی گزارش نشد، اما کارآزمایی‌ها حجم نمونه کوچکی داشتند. مکانیسم پیشنهادی در این این زمینه این است که، رژیم غذایی با چربی بیشتر، انقباض کیسه صفرا را تحریک می کند و ممکن است کم حرکتی کیسه صفرا را بهبود بخشد. در واقع، در کارآزمایی مورد بررسی این مطالعه، کاهش قابل توجهی در تخلیه کیسه صفرا در زمان مصرف یک وعده غذایی کم چرب در مقابل یک وعده غذایی پرچرب در طول رژیم گزارش کردند. نکته مهم این است که چه زمانی باید درمان پیشگیرانه شروع شود. کارآزمایی‌های غیرجراحی(رژیم غذایی به تنهایی) درمان اسید اورسودوکسی کولیک را بلافاصله با محدودیت کالری شروع کردند، در حالی که کارآزمایی‌های جراحی چاقی اسید اورسودوکسی کولیک را ظرف چند روز یا چند هفته آغاز کردند.

از آنجایی که ایجاد سنگ کیسه صفرا ممکن است تقریباً 4 هفته طول بکشد، اقدامات پیشگیرانه باید بلافاصله شروع شود. مطالعات مشاهده‌ای، بروز سنگ‌های صفراوی را در عرض 6 ماه پس از بای‌پس معده،نزدیک به 36% گزارش می‌دهند، و بروز سنگ‌های صفراوی از آنجا به بعد تثبیت می‌شود (مثلاً در 12 و 18 ماهگی).پس این دوره می تواند دوره بحرانی برای پیشگیری از سنگ کیسه صفرا در این بیماران را تعریف شود.

از آنجایی که هم اپیدمی چاقی و هم مداخلات کاهش وزن در بیماران چاق خطر ابتلا به سنگ کیسه صفرا را افزایش می دهد، با بروز بیشتر سنگ کیسه صفرا مواجه خواهیم بود.بنابراین دستورالعمل های جدید و مبتنی بر شواهد برای هدایت مداخلات پیشگیرانه برای عملکرد بالینی مورد نیاز است زیرا نتایج این متاآنالیز نشان می‌دهد که اسید اورسودوکسی کولیک و رژیم غذایی با چربی بالاتر ممکن است خطر کلی تشکیل سنگ‌های کیسه صفرا را در طول کاهش وزن کاهش دهد،