آیا می توان پیش دیابت را معکوس کرد؟

پیش دیابت

پیش دیابت وضعیتی است که در آن سطح گلوکز خون افراد بالاتر از حد طبیعی است اما به اندازه کافی بالا نیست که به عنوان دیابت طبقه بندی شود. افراد مبتلا به پیش دیابت در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع 2 هستند.بر اساس یافته های یک مطالعه کوهورت 9 ساله در ایران، بروز پیش دیابت حدود 32.8 درصد در میان بزرگسالان ایرانی بالای 20 سال گزارش شده است. پیش دیابت اکنون به عنوان یک وضعیت برگشت پذیر شناخته شده است که خطر ابتلا به دیابت را در افراد افزایش می دهد. عوامل خطر سبک زندگی برای پیش دیابت عبارتند از اضافه وزن و کم تحرکی.

معیارهای تشخیصی انجمن دیابت آمریکا برای گلوکز طبیعی، پیش دیابت و دیابت 2

معیارهای تشخیصی پیش دیابت و دیابت در جدول 1 نشان داده شده است.

تست دیابت	هموگلوبین A1c %	گلوکز خون ناشتا, mg/dL	تحمل گلوکز خوراکی(دوساعته), mg/dL
مطلوب /طبیعی	< 5.7	< 100	< 140
پیش دیابت	5.7–6.4	100–125	140–199
دیابت	≥ 6.5	> 125	> 199

آیا می توان پیش دیابت را معکوس کرد؟

افراد مبتلا به پیش دیابت حتی اگر به دیابت مبتلا نشوند، خطر مرگ و میر، بیماری های قلبی عروقی و بیماری کلیوی را افزایش می دهند. به طور کلی، پیش دیابت نشان دهنده بار اقتصادی قابل توجهی برای هزینه های فعلی مراقبت های بهداشتی و افزایش بالقوه آینده در هزینه های مراقبت های بهداشتی دیابت است.

شواهدی وجود دارد که اصلاح سبک زندگی، برخی داروها و داروهای جایگزین می تواند پیش دیابت را در بزرگسالان معکوس کند. به طور خاص، مهارکننده‌های آلفا گلوکوزیداز (AGIs)، تیازولیدین دیون‌ها،اصلاح سبک زندگی، ویتامین D، و بهبود در فعالیت بدنی و رفتارهای غذایی برای معکوس کردن پیش دیابت موثر هستند. این فواید سلامتی قابل توجهی دارد.

در چین، پیگیری 20 ساله مطالعه پیشگیری از دیابت Daqing نشان داد شرکت‌کنندگانی که در طول مداخله به سطوح طبیعی گلوکز بازگشتند، نسبت به افرادی که در وضعیت پیش دیابت باقی مانده بودند، میزان بروز دیابت کمتری داشتند. مطالعه دیگری در چین نشان داد که بزرگسالان مبتلا به پیش دیابت که به سطح گلوکز طبیعی بازگشته بودند، نسبت به افرادی که به دیابت پیشرفت کرده بودند، خطر کمتری برای حوادث قلبی عروقی داشتند. در ایالات متحده، مطالعه نتایج برنامه پیشگیری از دیابت نشان داد که بازگشت به تنظیم گلوکز طبیعی با بروز کمتر دیابت و شیوع کمتر عوارض میکروواسکولار مرتبط است.

تحقیقات نشان می دهد که رویکردهای غیردارویی (اصلاح سبک زندگی) و همچنین رویکردهای دارویی (GLP-1، AGIs، حساس‌ کننده‌های انسولین، مهارکننده‌های لیپاز و فنوفیبرات) می‌توانند پیش دیابت را معکوس کنند. سطوح نرموگلیسمی به‌دست‌آمده برای مداخلات دارویی (47-23 درصد) بیشتر از روش‌های غیردارویی (44-18 درصد) بود. در این تحقییقات، اصلاح سبک زندگی در مطالعاتی که شرکت کنندگان بالای 50 سال سن داشتند بسیار سودمند بود، که نشان می دهد این گروه سنی ممکن است بیشترین فواید را تجربه کند.

با توجه به مداخلات دارویی، آگونیست‌های گیرنده GLP-1 به 47 درصد، AGIها به 29 درصد و حساس‌کننده‌های انسولین (متفورمین، روزیگلیتازون و پیوگلیتازون) 23 درصد تخمین بازگشت بالاتری را نسبت به گروه‌های کنترل به دست آوردند.

AGI ممکن است در گروه‌های سنی بالاتر (50 سال بیشتر)، افراد بدون چاقی (BMI <30 کیلوگرم) مفیدتر باشد.علاوه بر این، به نظر می‌رسد که اثر AGI و حساس‌کننده‌های انسولین با کاهش وزن انجام می‌شود، با توجه به اینکه تنها کسانی که ≥4٪ از وزن اولیه بدن خود را از دست داده‌اند، مزایایی را تجربه کرده‌اند.

یافته های این مطالعه می تواند متخصصان پزشکی پیشگیرانه را برانگیزد تا رویکردهای اصلاح سبک زندگی را در عمل بالینی خود برای درمان پیش دیابت معرفی کنند. درمان پیش دیابت به طور بالقوه می تواند نیازهای دارویی آینده و هزینه های اقتصادی افراد و سیستم پرداخت کننده محل زندگی آنها را جبران کند یا حداقل به تاخیر بیاندازد. با نزدیک به 400 میلیون نفر مبتلا به پیش دیابت در سراسر جهان، پتانسیل معکوس کردن این وضعیت قابل توجه است.

اصلاح سبک زندگی پیش دیابت را معکوس می کند

محققان پیشگیری از دیابت، مطالعات متعددی را انجام داده اند که نشان می دهد پیش دیابت ممکن است با اصلاح سبک زندگی معکوس گردد. در سال 2002، Knowler و همکاران 16 این فرض را مطرح کردند که مداخله در سبک زندگی می تواند از ابتلا به دیابت جلوگیری کند یا آن را به تاخیر بیندازد. محققان به طور تصادفی بیماران مبتلا به پیش دیابت را برای دریافت دارونما یا برنامه اصلاح سبک زندگی با هدف حداقل 7 درصد کاهش وزن و حداقل 150 دقیقه فعالیت بدنی در هفته قرار دادند. میانگین سنی شرکت کنندگان 51 سال و BMI 34.0 کیلوگرم بر متر مربع بود. میانگین پیگیری 2.8 سال بود. بروز دیابت در گروه دارونما و سبک زندگی به ترتیب 11.0 و 4.8 مورد در هر 100 نفر در سال بود. مداخله سبک زندگی باعث کاهش 58 درصدی در مقایسه با دارونما شد. شرکت‌کنندگانی که به مداخله سبک زندگی اختصاص داده شدند نسبت به شرکت‌کنندگان در گروه دارونما کاهش وزن و افزایش فعالیت بدنی بیشتری داشتند.

میانگین کاهش وزن در گروه مداخله دارونما و سبک زندگی به ترتیب 1/0 کیلوگرم و 6/5 کیلوگرم بود (001/0>p). تجزیه و تحلیل بیشتر این مطالعه نشان داد که اگر بیماران مبتلا به پیش دیابت مداخله ای دریافت نکنند، دیابت در 4 سال تقریباً 37 درصد ایجاد می شود. برنامه اصلاح سبک زندگی درصد افراد مبتلا به پیش دیابت را که دیابت در آنها در عرض 4 سال ایجاد شده بود به تقریباً 20% کاهش داد.

به گفته مؤسسه ملی دیابت و بیماری های گوارشی و کلیوی، اگر افراد مبتلا به پیش دیابت سبک زندگی خود را تغییر ندهند، اکثر آنها طی 10 سال آینده به دیابت نوع 2 مبتلا خواهند شد. فعالیت (150 دقیقه در هفته) می تواند خطر ابتلا به دیابت را تا 58% کاهش دهد.

مطالعه پیشگیری از دیابت فنلاندی که در سال 2003 منتشر شد، تأثیرات مداخله در سبک زندگی را بر تغییرات کوتاه مدت و بلندمدت در رژیم غذایی و رفتار ورزشی و تأثیر مداخله بر متابولیسم گلوکز و لیپید ارزیابی کرد. در این مطالعه، 522 فرد میانسال و دارای اضافه وزن با اختلال تحمل گلوکز به طور تصادفی برای دریافت مراقبت های معمول یا مداخله سبک زندگی فشرده قرار گرفتند. گروه کنترل در ابتدا توصیه های کلی در مورد رژیم غذایی و ورزش دریافت کردند و یک معاینه سالانه توسط پزشک داشتند. آزمودنی‌های گروه مداخله مشاوره‌های غذایی فردی اضافی را از متخصص تغذیه دریافت کردند. همچنین به آنها جلسات تمرین مقاومتی از نوع مداری ارائه شد و به آنها توصیه شد که فعالیت بدنی کلی را افزایش دهند. مداخله در طول سال اول شدیدترین و پس از آن یک دوره نگهداری بود. اهداف مداخله کاهش وزن بدن، کاهش مصرف چربی های غذایی و اشباع شده و افزایش فعالیت بدنی و دریافت فیبر غذایی بود. نویسندگان دریافتند که مداخله شدید در سبک زندگی باعث ایجاد تغییرات مفید طولانی مدت در رژیم غذایی، فعالیت بدنی و پارامترهای بالینی و بیوشیمیایی شده و خطر دیابت را کاهش می دهد. بروز دیابت با کاهش وزن مرتبط بود. بروز تبدیل از پیش دیابت به دیابت برای افرادی که حداقل 5 درصد از وزن بدن خود را از دست دادند تقریباً 2 درصد در مقابل افرادی که بیش از 2.5 درصد وزن بدن خود را افزایش دادند، حدود 8 درصد بود (002/0>p).

در سال 2009، Knowler و همکاران و گروه تحقیقاتی برنامه پیشگیری از دیابت، تداوم اثرات درازمدت را بر روی بیماران شرح داده شده در مطالعه منتشر شده توسط همان گروه در سال 2002 بررسی کردند. در این مطالعه پیگیری، 88٪ از بیماران ثبت نام کردند. برای یک میانگین پیگیری اضافی 5.7 سال. بر اساس مزایای مداخله سبک زندگی فشرده در مطالعه اول، به هر 3 گروه مداخله سبک زندگی به صورت گروهی پیشنهاد شد. در طی 10 سال پیگیری پس از تصادفی‌سازی، گروه سبک زندگی اولیه وزن خود را کاهش داد، سپس تا حدی وزن خود را به دست آورد. میزان بروز دیابت در این مطالعه پیگیری بین گروه‌های درمانی مشابه بود: 5.9 در هر 100 نفر در سال برای مداخله سبک زندگی و 5.6 برای دارونما. بروز دیابت در 10 سال پس از تصادفی سازی در گروه سبک زندگی در مقایسه با گروه دارونما 34 درصد کاهش یافت. نویسندگان به این نتیجه رسیدند که پیشگیری یا تأخیر دیابت با مداخله در سبک زندگی می تواند حداقل تا 10 سال ادامه داشته باشد.

در سال 2012، Perreault و همکاران گزارش کردند که بیماران مبتلا به پیش دیابت که پس از تکمیل مداخله سبک زندگی فشرده به دیابت پیشرفت نکردند، همچنان در معرض خطر بالای ابتلا به دیابت بودند. آنها همچنین دریافتند که بازگشت به سطوح طبیعی گلوکز، حتی به صورت گذرا، با کاهش 56 درصدی خطر ابتلا به دیابت در آینده مرتبط است. Translation is too long to be saved در سال 2013، شلنبرگ و همکاران 20 اثربخشی مداخلات سبک زندگی را با مراقبت های استاندارد در به حداقل رساندن پیشرفت پیش دیابت به دیابت یا کاهش مرگ و میر ناشی از همه علل در دیابت مقایسه کردند. این مطالعه متاآنالیز 9 کارآزمایی تصادفی شده و کنترل شده را با بیماران پیش دیابتی که در معرض خطر دیابت بودند و 11 کارآزمایی تصادفی شده و کنترل شده را با بیماران دیابتی شناسایی کرد. هفت مطالعه از 9 مطالعه که بر روی بیمارانی که در معرض خطر دیابت بودند، گزارش کردند که مداخلات سبک زندگی خطر ابتلا به دیابت را تا 10 سال پس از مداخله سبک زندگی کاهش می دهد.

نتایج کارآزمایی‌های متعدد از کاهش طولانی‌مدت خطر دیابت یا تأخیر در شروع بیماری در نتیجه شیوه زندگی و مداخله مبتنی بر دارو حمایت می‌کند. 22-24 در پیگیری 20 ساله مطالعه پیشگیری از دیابت Da Qing افرادی که مداخله سبک زندگی دریافت کردند، 51 درصد کمتر به دیابت مبتلا شدند.

در سال 2011، گونگ و همکاران 25 مطالعه ای را در سال 1986 گزارش کردند که در آن 577 بزرگسال مبتلا به اختلال تحمل گلوکز از داکینگ، چین، به طور تصادفی توسط کلینیک به یک گروه کنترل یا 1 از 3 گروه مداخله سبک زندگی (رژیم غذایی، ورزش، و رژیم غذایی همراه با ورزش) تقسیم شدند. ). در سال 2006، محققان یک مطالعه پیگیری 20 ساله را روی شرکت کنندگان اصلی انجام دادند تا میزان بروز رتینوپاتی، نفروپاتی و نوروپاتی را در گروه مداخله با گروه کنترل مقایسه کنند. اطلاعات پیگیری در مورد 542 (94٪) از شرکت کنندگان اصلی به دست آمد. پس از تنظیم کلینیک و سن، بروز رتینوپاتی شدید در گروه مداخله 47 درصد کمتر از گروه کنترل بود. تفاوت معنی داری در بروز نفروپاتی شدید یا در شیوع نوروپاتی مشاهده نشد.

مداخلات دارویی و جراحی

شواهدی از مزایای بالقوه دارودرمانی برای پیشگیری از دیابت در بیماران مبتلا به پیش دیابت توسط محققان گزارش شده است. محققان نشان دادند که بیگوانیدها، مانند متفورمین، بروز دیابت را کاهش می دهد اما نه به اندازه مداخلات سبک زندگی.

متفورمین، که مشخصات ایمنی خوبی دارد، اثرات مفیدی بر BMI و غلظت چربی دارد. محققان پس از بررسی سیستماتیک به این نتیجه رسیدند که متفورمین خطر ابتلا به دیابت نوع 2 را تا 45 درصد کاهش می دهد. اثرات مفید متفورمین در افرادی که پیش دیابت با BMI پایه بالاتر داشتند بیشتر از افراد با BMI پایین بود.

نشان داده شده است که تیازولیدین دیون ها (تروگلیتازون، روزیگلیتازون و پیوگلیتازون) بروز دیابت را در بیماران در معرض خطر دیابت کاهش می دهند. با این حال، خطرات این دارو، که ممکن است شامل سمیت کبدی، افزایش وزن، ادم و نارسایی قلبی باشد، بیشتر از فواید آن در جلوگیری از پیشرفت پیش دیابت به دیابت است. برای مثال، تروگلیتازون در سال 2000 به دلیل سمیت جدی کبدی خاص از بازار خارج شد.

اگرچه مهارکننده‌های سیستم رنینانژیوتانسین-آلدوسترون ممکن است تأثیر مفیدی در کاهش عوارض پیش دیابت و دیابت داشته باشند، اما هیچ مدرکی دال بر جلوگیری از پیشرفت پیش دیابت به دیابت وجود ندارد.

در افراد با چاقی بالینی شدید (افراد چاقی مرضی (Morbid Obesity))، جراحی چاقی با کاهش وزن پایدار و کاهش قابل توجهی در بروز دو ساله و ده ساله دیابت همراه است.

توصیه ما

با غربالگری و طبقه بندی خطر به عنوان افراد پیش دیابتی، ممکن است بتوانیم یک استراتژی برای جلوگیری از پیشرفت پیش دیابت به دیابت ایجاد کنیم. شواهد بالینی نشان می دهد که ما نباید یک حالت پیش دیابتی را بپذیریم، بلکه باید در واقع سعی کنیم پیش دیابت را به حالت گلوکز طبیعی تبدیل کنیم. شیوه زندگی و مداخلات دارویی ممکن است به خودی خود به پیشگیری از عوارض میکروواسکولار یا ماکروواسکولار طولانی مدت پیش دیابت کمک نکند. تنها با دستیابی به یک حالت طبیعی گلوکز می توانیم از عوارض پیش دیابت و دیابت جلوگیری کنیم.

بنابراین، شناسایی و درمان افراد پیش دیابتی برای تلاش‌های ما برای مقرون‌به‌صرفه‌تر کردن مراقبت‌های بهداشتی، پیشگیری از بیماری‌های قابل پیشگیری و نجات جان انسان‌ها ضروری است. شواهد اخیر ارائه شده در این مقاله نشان می دهد که پیشگیری از پیشرفت پیش دیابت به دیابت و تبدیل پیش دیابت به حالت طبیعی گلوکز امکان پذیر است. بر اساس بررسی ادبیات و متاآنالیزهای منتشر شده، توصیه می‌کنیم که پزشکان افراد مبتلا به پیش دیابت را غربال کنند و در معرض خطر قرار دهند. با انجام این کار، ممکن است بتوانیم مداخلاتی را توسعه دهیم که بر خطر ابتلا به بیماری پیش دیابت تمرکز دارد.

همانطور که در جدول 2 نشان داده شده است، ممکن است بتوان افراد مبتلا به پیش دیابت را با HbA1c و BMI طبقه بندی کرد. همه بیماران مبتلا به پیش دیابت باید اهداف زیر را انجام دهند: 1) آموزش اصلاح سبک زندگی، 2) 150 دقیقه در هفته فعالیت بدنی، و 3) کاهش وزن 7٪ اگر BMI از 25 کیلوگرم بر متر مربع بیشتر شود. برای افراد پرخطر با BMI بالا، در صورت عدم دستیابی به این اهداف، ممکن است مداخلات دارویی و جراحی در نظر گرفته شود. به نظر می رسد متفورمین سابقه ایمنی خوبی دارد و ممکن است به مدیریت وزن و چربی کمک کند. سایر داروهای ضد دیابت ممکن است خطراتی داشته باشند که استفاده از آنها را در این زمان منع کند.

طبقه بندی خطر و استراتژی های درمانی برای پیش دیابت

خطرات و درمان ها	خطر کم	خطر متوسط	خطر بالا
هموگلوبین A1C %	مقدار ۱	مقدار ۲	مقدار ۳
طبقه بندی ریسک	*	√	√
اصلاح سبک زندگی، دوره 16 هفته ای	مقدار ۷	مقدار ۸	مقدار ۹
فعالیت بدنی حداقل 150 دقیقه در هفته	مقدار ۱۰	مقدار ۱۱	مقدار ۱۲
کاهش وزن 7 درصد از وزن بدن اگر BMI ≥ 25 کیلوگرم بر متر مربع	مقدار ۱۳	مقدار ۱۴	مقدار ۱۵
هموگلوبین A1C < 5.7٪	مقدار ۱۶	مقدار ۱۷	مقدار ۱۸
درمان با متفورمین برای بیماران با BMI ≥ 25 کیلوگرم بر متر مربع در صورت عدم کاهش وزن پس از 16 هفته دوره اصلاح سبک زندگی	مقدار ۱۹	مقدار ۲۰	مقدار ۲۱
جراحی بای پس معده برای بیماران با BMI > 35 کیلوگرم بر متر مربع در دستورالعمل برای درمان چاقی و/یا در صورت عدم کاهش وزن پس از اصلاح سبک زندگی و/یا درمان با متفورمین	مقدار ۲۲	مقدار ۲۳	مقدار ۲۴

نتیجه گیری

یافته های این مطالعه می تواند متخصصان پزشکی پیشگیرانه را برانگیزد تا رویکردهای اصلاح سبک زندگی را در عمل بالینی خود برای درمان پیش دیابت معرفی کنند. درمان پیش دیابت به طور بالقوه می تواند نیازهای دارویی آینده و هزینه های اقتصادی افراد و سیستم پرداخت کننده محل زندگی آنها را جبران کند یا حداقل به تاخیر بیاندازد. با نزدیک به 400 میلیون نفر مبتلا به پیش دیابت در سراسر جهان، پتانسیل معکوس کردن این وضعیت قابل توجه است.