آیا می توان پیش دیابت را معکوس کرد؟

پیش دیابت

پیش دیابت وضعیتی است که در آن سطح گلوکز خون افراد بالاتر از حد طبیعی است اما به اندازه کافی بالا نیست که به عنوان دیابت طبقه بندی شود. افراد مبتلا به پیش دیابت در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع 2 هستند.بر اساس یافته های یک مطالعه کوهورت 9 ساله در ایران، بروز پیش دیابت حدود 32.8 درصد در میان بزرگسالان ایرانی بالای 20 سال گزارش شده است. پیش دیابت اکنون به عنوان یک وضعیت برگشت پذیر شناخته شده است که خطر ابتلا به دیابت را در افراد افزایش می دهد. عوامل خطر سبک زندگی برای پیش دیابت عبارتند از اضافه وزن و کم تحرکی.

معیارهای تشخیصی انجمن دیابت آمریکا برای گلوکز طبیعی، پیش دیابت و دیابت 2

معیارهای تشخیصی پیش دیابت و دیابت در جدول 1 نشان داده شده است.

تست دیابت	هموگلوبین A1c %	گلوکز خون ناشتا, mg/dL	تحمل گلوکز خوراکی(دوساعته), mg/dL
مطلوب /طبیعی	< 5.7	< 100	< 140
پیش دیابت	5.7–6.4	100–125	140–199
دیابت	≥ 6.5	> 125	> 199

آیا می توان پیش دیابت را معکوس کرد؟

افراد مبتلا به پیش دیابت حتی اگر به دیابت مبتلا نشوند، خطر مرگ و میر، بیماری های قلبی عروقی و بیماری کلیوی را افزایش می دهند. به طور کلی، پیش دیابت نشان دهنده بار اقتصادی قابل توجهی برای هزینه های فعلی مراقبت های بهداشتی و افزایش بالقوه آینده در هزینه های مراقبت های بهداشتی دیابت است.

شواهدی وجود دارد که اصلاح سبک زندگی، برخی داروها و داروهای جایگزین می تواند پیش دیابت را در بزرگسالان معکوس کند. به طور خاص،اصلاح سبک زندگی، و بهبود در فعالیت بدنی و رفتارهای غذایی ، مهارکننده‌های آلفا گلوکوزیداز (AGIs)، تیازولیدین دیون‌ها و ویتامین D برای معکوس کردن پیش دیابت موثر هستند.

یافته های این مطالعه می تواند متخصصان پزشکی پیشگیرانه را برانگیزد تا رویکردهای اصلاح سبک زندگی را در عمل بالینی خود برای درمان پیش دیابت معرفی کنند. درمان پیش دیابت به طور بالقوه می تواند نیازهای دارویی آینده و هزینه های اقتصادی افراد و سیستم پرداخت کننده محل زندگی آنها را جبران کند یا حداقل به تاخیر بیاندازد. با نزدیک به 400 میلیون نفر مبتلا به پیش دیابت در سراسر جهان، پتانسیل معکوس کردن این وضعیت قابل توجه است.

اصلاح سبک زندگی پیش دیابت را معکوس می کند

محققان پیشگیری از دیابت، مطالعات متعددی را انجام داده اند که نشان می دهد پیش دیابت ممکن است با اصلاح سبک زندگی معکوس گردد. در یکی از این بررسی ها، محققان این فرض را مطرح کردند که مداخله در سبک زندگی می تواند از ابتلا به دیابت جلوگیری کند یا آن را به تاخیر بیندازد و به طور تصادفی بیماران مبتلا به پیش دیابت را برای دریافت دارونما یا برنامه اصلاح سبک زندگی با هدف حداقل 7 درصد کاهش وزن و حداقل 150 دقیقه فعالیت بدنی در هفته مورد بررسی و پیگیری قرار دادند. میانگین سنی شرکت کنندگان 51 سال و میانگین شاخص توده بدنی 34 بود. میانگین پیگیری 2.8 سال بود. بروز دیابت در گروه دارونما و سبک زندگی به ترتیب 11.0 و 4.8 مورد در هر 100 نفر در سال بود. مداخله سبک زندگی باعث کاهش 58 درصدی در مقایسه با دارونما شد. شرکت‌کنندگانی که به مداخله سبک زندگی اختصاص داده شدند نسبت به شرکت‌کنندگان در گروه دارونما کاهش وزن و افزایش فعالیت بدنی بیشتری داشتند.

میانگین کاهش وزن در گروه مداخله دارونما و سبک زندگی به ترتیب 1 کیلوگرم و 6/5 کیلوگرم بود. تجزیه و تحلیل بیشتر این مطالعه نشان داد که اگر بیماران مبتلا به پیش دیابت مداخله ای دریافت نکنند، تقریباً 37 درصد آنها، در 4 سال به دیابت مبتلا می شوند. برنامه اصلاح سبک زندگی درصد افراد مبتلا به پیش دیابت را که دیابت در آنها در عرض 4 سال ایجاد شده بود به تقریباً 20% کاهش داد.

به گفته مؤسسه ملی دیابت و بیماری های گوارشی و کلیوی، اگر افراد مبتلا به پیش دیابت سبک زندگی خود را تغییر ندهند، اکثر آنها طی 10 سال آینده به دیابت نوع 2 مبتلا خواهند شد. فعالیت (150 دقیقه در هفته) می تواند خطر ابتلا به دیابت را تا 58% کاهش دهد.

مطالعه پیشگیری از دیابت فنلاندی ها، تأثیرات مداخله در سبک زندگی را بر تغییرات کوتاه مدت و بلندمدت در رژیم غذایی و رفتار ورزشی و تأثیر مداخله بر متابولیسم گلوکز و لیپید ارزیابی کرد. در این مطالعه، 522 فرد میانسال و دارای اضافه وزن با اختلال تحمل گلوکز به طور تصادفی برای دریافت مراقبت های معمول یا مداخله سبک زندگی فشرده قرار گرفتند. گروه کنترل در ابتدا توصیه های کلی در مورد رژیم غذایی و ورزش دریافت کردند و یک معاینه سالانه توسط پزشک داشتند. شرکت کنندگان گروه مداخله، مشاوره‌های تغذیه ای فردی اضافی را از متخصص تغذیه دریافت کردند. همچنین به آنها جلسات تمرین مقاومتی ارائه شد و به آنها توصیه شد که فعالیت بدنی خود را افزایش دهند. مداخله در طول سال اول شدیدتر و پس از آن یک دوره تثبیت بود. اهداف مداخله کاهش وزن بدن، کاهش مصرف چربی های بد و اشباع شده و افزایش فعالیت بدنی و دریافت فیبر غذایی بود. محققان دریافتند که مداخله شدید در سبک زندگی باعث ایجاد تغییرات مفید طولانی مدت در رژیم غذایی، فعالیت بدنی و پارامترهای بالینی و بیوشیمیایی شده و خطر دیابت را کاهش می دهد. بروز دیابت با کاهش وزن مرتبط بود.

همچنین محققان در مطالعه دیگر گزارش کردند که بیماران مبتلا به پیش دیابت که پس از تکمیل مداخله سبک زندگی فشرده به دیابت پیشرفت نکردند، همچنان در معرض خطر بالای ابتلا به دیابت بودند. آنها همچنین دریافتند که بازگشت به سطوح طبیعی گلوکز، حتی به صورت گذرا، با کاهش 56 درصدی خطر ابتلا به دیابت در آینده مرتبط است.

در یک مطالعه نیز اثربخشی مداخلات سبک زندگی را با مراقبت های استاندارد در به حداقل رساندن پیشرفت پیش دیابت به دیابت یا کاهش مرگ و میر ناشی از همه علل در دیابت مقایسه کردند. در این مطالعه متاآنالیز هفت مطالعه از 9 مطالعه که بر روی بیمارانی که در معرض خطر دیابت بودند، گزارش کردند که مداخلات سبک زندگی خطر ابتلا به دیابت را تا 10 سال پس از مداخله سبک زندگی کاهش می دهد.

در پیگیری 20 ساله مطالعه پیشگیری از دیابت Da Qing چینی ها، افرادی که مداخله سبک زندگی دریافت کردند، 51 درصد کمتر به دیابت مبتلا شدند.

در این تحقیقات، اصلاح سبک زندگی در مطالعاتی که شرکت کنندگان بالای 50 سال سن داشتند بسیار سودمند بود، که نشان می دهد این گروه سنی ممکن است بیشترین فواید را تجربه کند.

مداخلات دارویی و جراحی

شواهدی از مزایای بالقوه دارودرمانی برای پیشگیری از دیابت در بیماران مبتلا به پیش دیابت توسط محققان گزارش شده است. برخی تحقیقات نشان دادند که بیگوانیدها، مانند متفورمین، بروز دیابت را کاهش می دهد اما نه به اندازه مداخلات سبک زندگی.

اما برخی تحقیقات دیگر نشان می دهد که رویکردهای غیردارویی (اصلاح سبک زندگی) و همچنین رویکردهای دارویی (GLP-1، AGIs، حساس‌ کننده‌های انسولین، مهارکننده‌های لیپاز و فنوفیبرات) می‌توانند پیش دیابت را معکوس کنند. سطوح نرموگلیسمی به‌دست‌آمده برای مداخلات دارویی (47-23 درصد) بیشتر از روش‌های غیردارویی (44-18 درصد) بود.

مهارکننده‌های آلفا گلوکوزیداز (AGIs) ممکن است در گروه‌های سنی بالاتر (50 سال بیشتر)، افراد بدون چاقی (BMI <30 کیلوگرم) مفیدتر باشد.علاوه بر این، به نظر می‌رسد که اثر مهارکننده‌های آلفا گلوکوزیداز و حساس‌کننده‌های انسولین با کاهش وزن انجام می‌شود، با توجه به اینکه تنها کسانی که بیش از 4٪ از وزن اولیه بدن خود را از دست داده‌اند، مزایایی را تجربه کرده‌اند.

متفورمین، که مشخصات ایمنی خوبی دارد، اثرات مفیدی بر BMI و غلظت چربی دارد. محققان پس از بررسی سیستماتیک به این نتیجه رسیدند که متفورمین خطر ابتلا به دیابت نوع 2 را تا 45 درصد کاهش می دهد. اثرات مفید متفورمین در افرادی که پیش دیابت با BMI پایه بالاتر داشتند بیشتر از افراد با BMI پایین بود.

نشان داده شده است که تیازولیدین دیون ها (تروگلیتازون، روزیگلیتازون و پیوگلیتازون) بروز دیابت را در بیماران در معرض خطر دیابت کاهش می دهند. با این حال، خطرات این دارو، که ممکن است شامل سمیت کبدی، افزایش وزن، ادم و نارسایی قلبی باشد، بیشتر از فواید آن در جلوگیری از پیشرفت پیش دیابت به دیابت است. برای مثال، تروگلیتازون در سال 2000 به دلیل سمیت جدی کبدی خاص از بازار خارج شد.

اگرچه مهارکننده‌های سیستم رنینانژیوتانسین-آلدوسترون ممکن است تأثیر مفیدی در کاهش عوارض پیش دیابت و دیابت داشته باشند، اما هیچ مدرکی دال بر جلوگیری از پیشرفت پیش دیابت به دیابت وجود ندارد.

در افراد با چاقی بالینی شدید (افراد چاقی مرضی (Morbid Obesity))، جراحی چاقی با کاهش وزن پایدار و کاهش قابل توجهی در بروز دو ساله و ده ساله دیابت همراه است.

توصیه ما

با غربالگری و طبقه بندی خطر به عنوان افراد پیش دیابتی، ممکن است بتوانیم یک استراتژی برای جلوگیری از پیشرفت پیش دیابت به دیابت ایجاد کنیم. شواهد بالینی نشان می دهد که ما نباید یک حالت پیش دیابتی را بپذیریم، بلکه باید در واقع سعی کنیم پیش دیابت را به حالت گلوکز طبیعی تبدیل کنیم. شیوه زندگی و مداخلات دارویی ممکن است به خودی خود به پیشگیری از عوارض میکروواسکولار یا ماکروواسکولار طولانی مدت پیش دیابت کمک نکند. تنها با دستیابی به یک حالت طبیعی گلوکز می توانیم از عوارض پیش دیابت و دیابت جلوگیری کنیم.

بنابراین، شناسایی و درمان افراد پیش دیابتی برای تلاش‌های ما برای مقرون‌به‌صرفه‌تر کردن مراقبت‌های بهداشتی، پیشگیری از بیماری‌های قابل پیشگیری و نجات جان انسان‌ها ضروری است. شواهد اخیر ارائه شده در این مقاله نشان می دهد که پیشگیری از پیشرفت پیش دیابت به دیابت و تبدیل پیش دیابت به حالت طبیعی گلوکز امکان پذیر است. بر اساس بررسی ادبیات و متاآنالیزهای منتشر شده، توصیه می‌کنیم که پزشکان افراد مبتلا به پیش دیابت را غربال کنند و در معرض خطر قرار دهند. با انجام این کار، ممکن است بتوانیم مداخلاتی را توسعه دهیم که بر خطر ابتلا به بیماری پیش دیابت تمرکز دارد.

همه بیماران مبتلا به پیش دیابت باید اهداف زیر را انجام دهند:

1) آموزش اصلاح سبک زندگی، 2) 150 دقیقه در هفته فعالیت بدنی، و 3) کاهش وزن 7٪ اگر BMI از 25 کیلوگرم بر متر مربع بیشتر شود. برای افراد پرخطر با BMI بالا، در صورت عدم دستیابی به این اهداف، ممکن است مداخلات دارویی و جراحی در نظر گرفته شود. به نظر می رسد متفورمین سابقه ایمنی خوبی دارد و ممکن است به مدیریت وزن و چربی کمک کند. سایر داروهای ضد دیابت ممکن است خطراتی داشته باشند که استفاده از آنها را در این زمان منع کند.

طبقه بندی خطر و استراتژی های درمانی برای پیش دیابت

همانطور که در جدول 2 نشان داده شده است، بر اساس مطالعات مربوطه، می توانیم افراد مبتلا به پیش دیابت را با HbA1c ، BMI و نوع استراتژی درمانی طبقه بندی کنیم.

طبقه بندی خطر و استراتژی های درمانی برای پیش دیابت

خطرات و درمان ها	خطر کم	خطر متوسط	خطر بالا
هموگلوبین A1C %	5.7-5.8	5.9-6.1	6.2-6.49
اصلاح سبک زندگی، دوره 16 هفته ای	√	√	√
فعالیت بدنی حداقل 150 دقیقه در هفته	√	√	√
کاهش وزن 7 درصد از وزن بدن اگر BMI ≥ 25	√	√	√
هموگلوبین A1C < 5.7٪	√	√	√
درمان با متفورمین برای بیماران با BMI ≥ 25 در صورت عدم کاهش وزن پس از 16 هفته دوره اصلاح سبک زندگی			√
جراحی بای پس معده برای بیماران با BMI > 35 در دستورالعمل برای درمان چاقی و/یا در صورت عدم کاهش وزن پس از اصلاح سبک زندگی و/یا درمان با متفورمین			√

نتیجه گیری

یافته های این مطالعات می تواند متخصصان مربوطه را تشویق کند تا رویکردهای اصلاح سبک زندگی را در عمل بالینی خود برای درمان پیش دیابت معرفی کنند. درمان پیش دیابت به طور بالقوه می تواند نیازهای دارویی آینده و هزینه های اقتصادی افراد و دولت ها را جبران کند یا حداقل به تاخیر بیاندازد. با نزدیک به 400 میلیون نفر مبتلا به پیش دیابت در سراسر جهان، پتانسیل معکوس کردن این وضعیت قابل توجه است.