فرم شرح حال

"*" فیلدهای الزامی را نشان می دهد

مرحله 1 از 6 – مشخصات فردی

مشخصات*

نام نام خانوادگی

کد ملی*

تلفن همراه*

ایمیل*

تاریخ تولد*

وضعیت تاهل*

مجرد

متاهل

جنسیت*

مرد

زن

سایر

شغل*

چه ساعاتی در روز تمایل دارید که کوچ سلامت با شما تماس بگیرد؟

نشانی محل سکونت*

کدام یک از عادات غذایی زیر را دارید؟*

ریزه خواری

مصرف مشروبات الکلی

مصرف دخانیات

مصرف تنقلات

هیچکدام

آیا در گذشته از رژیم خاصی استفاده کرده اید؟*

بله

خیر

چه رژیمی؟

به شخصه تمایل به پیروی از کدام رژیم را دارید؟*

رژیم فستینگ

رژیم کتوژنیک

رژیم گیاه خوری

رژیم بالانس و متعادل

رژیم مدیترانه ای

سایر رژیم ها

هیچکدام

( حداقل یک مورد را انتخاب کنید)

رژیمی که به آن تمایل دارید

با کلیک روی + (انتهای فیلد) می توانید رژیم هایی که به آن تمایل دارید را به لیست اضافه کنید

چه میزان آب در طول شبانه روز مصرف می کنید؟*

کمتر از یک لیوان

1 تا 2 لیوان

3 تا 4 لیوان

5 تا 6 لیوان

بیش از 6 لیوان

به طور معمول در طول شبانه روز چند وعده غذایی مصرف میکنید؟ آنها را تیک بزنید.*

صبحانه

ناهار

شام

یک تا دو میان وعده

بیش از دو میان وعده

سرعت و مدت زمان غذا خوردن خود را چگونه ارزیابی می کنید؟*

بسیار آرام و آهسته

نسبتا آرام

معمولی

سریع

بسیار سریع و تند

کدامیک از مکمل های زیر را دریافت می کنید؟*

ویتامین دی

امگا سه

ویتامین ب

آهن

زینک

مکمل پروتئینی

کلسیم

مکمل فیبری

هیچکدام / مکمل مصرف نمی کنم

سایر مکمل ها

( حداقل یک مورد را انتخاب کنید)

چه مکملی؟

با کلیک روی + (انتهای فیلد) می توانید سایر مکمل هایی که مصرف دارید را به لیست اضافه کنید

در صورت حساسیت به ماده غذایی خاص و یا دارو خاص آن را بیان کنید

در صورت میل شدید به غذا یا خوراکی خاص، آن را بیان کنید.

آیا اخیرا کاهش وزن داشته اید ؟*

بله

خیر

کاهش وزن به چه میزان بوده؟*

وزن به کیلوگرم

آیا اخیرا افزایش وزن داشته اید ؟*

بله

خیر

افزایش وزن به چه میزان بوده؟*

وزن به کیلوگرم

وزن فعلی*

واحد اندازه گیری کیلوگرم

دور کمر*

واحد اندازه گیری به سانتی متر

دور باسن*

واحد اندازه گیری به سانتی متر

قد*

واحد اندازه گیری سانتی متر

وضعیت فعالیت فیزیکی خود را چگونه ارزیابی می کنید؟*

تقریبا بدون فعالیت فیزیکی هستم و شغل پشت میز نشستنی دارم

تا حدودی فعال (یک تا دو روز در هفته فعالیت فیزیکی و ورزشی انجام میدهم)

فعالیت فیزیکی متوسط دارم (دو تا سه روز در هفته فعالیت فیزیکی و ورزشی انجام میدهم)

خیلی فعال هستم (سه تا چهار روز در هفته فعالیت فیزیکی و ورزشی انجام میدهم)

بسیار زیاد فعال هستم (تقریبا هر روزفعالیت فیزیکی و ورزشی انجام میدهم)

ورزشکار حرفه ای هستم

به صورت میانگین در چه ساعتی بیدار می شوید؟*

ساعت

دقیقه

به صورت میانگین در چه ساعتی می خوابید؟*

ساعت

دقیقه

به کدام یک از بیماری های زیر مبتلا هستید؟*

دیابت

پره دیابت

سندرم متابولیک

تخمدان پلی کیستیک

چربی خون

فشار خون

بیماری قلبی – عروقی

بیماری کلیوی

کم خونی

کبد چرب

کم کاری تیروئید

پرکاری تیروئید

سندروم روده تحریک پذیر (IBS)

عدم تحمل به لاکتوز(مشکل در مصرف شیر و لبنیات)

سرطان

روماتوئید

آسم

مشکلات بینایی

مشکلات عصبی

اضطراب و استرس

آلزایمر

پارکینسون

اختلالات روانی

ناراحتی معده

بیماری خود ایمنی

هیچکدام / بیماری خاصی ندارم

سایر بیماری – (افزودن بیماری به لیست)

سایر بیماری ها

با کلیک روی + (انتهای فیلد) می توانید دیگر بیماری ها را به لیست اضافه کنید.

سابقه کدامیک از بیماری های زیر در خانواده شما وجود دارد؟*

دیابت

کبد چرب

کم کاری تیروئید / پرکاری تیروئید

فشار خون

چربی خون

بیماری قلبی – عروقی

سرطان

بیماری های ریوی

بیماری های عصبی

آلزایمر

پارکینسون

بیماری خود ایمنی

سایر بیماری ها

هیچکدام

چه بیماری هایی

با کلیک روی + (انتهای فیلد) می توانید دیگر بیماری ها را به لیست اضافه کنید.

سابقه جراحی داشته اید؟*

بله

خیر

علت و نوع جراحی را بفرمایید؟

چه تاریخی متوجه شدید به دیابت مبتلا هستید؟*

چند سال است که دارو مصرف می کنید؟

آیا انسولین تزریق می کنید؟*

بله

خیر

چند سال است که انسولین تزریق می کنید؟

قند خون ناشتا شما روزانه به طور معمول در چه بازه ایست؟

قند خون دوساعته شما روزانه به طور معمول در چه بازه ایست؟

در صورتی که از داروی خاصی استفاده می کنید لطفا نوع دارو و میزان مصرف را در کادر زیر توضیح دهید

در صورتی که پزشک شخصی شما، توصیه خاصی به شما کرده است لطفا در کادر زیر توضیح دهید

کدام یک از موارد زیر را تجربه میکنید؟*

پر نوشی

پر ادراری

گزگز شدن اندام ها

عفونت مکرر

سایر

هیچکدام

وضعیت اضطراب و استرس خود را چگونه ارزیابی می کنید؟*

ریلکس و بدون استرس

تا حدودی استرسی و مضطرب

به شدت استرسی

میزان بهره مندی از حمایت خانواده خود را چگونه ارزیابی میکنید؟*

ضعیف

متوسط

به خوبی حمایت می شوم.

اگر احساس می کنید نیاز به توضیح در مورد هریک از سوالات بالا وجود دارد،لطفا در کادر زیر بیان کنید

لطفا اطلاعات تماس شخصی که در طول رژیم دیابت دائما همراه شما خواهد بود را وارد کنید*

از اطلاعات تکمیل شده اطمینان حاصل کنید، برای ویرایش اطلاعات می توانید با زدن دکمه قبلی به صفحات قبل بازگردید. {all_fields:nohidden}

کد امنیتی