تماس با ما
معکوس سازی دیابت
بلاگ
دانشنامه
کامیونتی
تماس با ما
تماس با ما
فرم شرح حال
"
*
" indicates required fields
مرحله
1
از
6
- مشخصات فردی
0%
مشخصات
*
نام
نام خانوادگی
کد ملی
*
تلفن همراه
*
ایمیل
*
تاریخ تولد
*
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
1423
1422
1421
1420
1419
1418
1417
1416
1415
1414
1413
1412
1411
1410
1409
1408
1407
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
وضعیت تاهل
*
مجرد
متاهل
جنسیت
*
مرد
زن
سایر
شغل
*
چه ساعاتی در روز تمایل دارید که کوچ سلامت با شما تماس بگیرد؟
نشانی محل سکونت
*
کدام یک از عادات غذایی زیر را دارید؟
*
ریزه خواری
مصرف مشروبات الکلی
مصرف دخانیات
مصرف تنقلات
هیچکدام
آیا در گذشته از رژیم خاصی استفاده کرده اید؟
*
بله
خیر
چه رژیمی؟
به شخصه تمایل به پیروی از کدام رژیم را دارید؟
*
رژیم فستینگ
رژیم کتوژنیک
رژیم گیاه خوری
رژیم بالانس و متعادل
رژیم مدیترانه ای
سایر رژیم ها
هیچکدام
( حداقل یک مورد را انتخاب کنید)
رژیمی که به آن تمایل دارید
Add
Remove
با کلیک روی + (انتهای فیلد) می توانید رژیم هایی که به آن تمایل دارید را به لیست اضافه کنید
چه میزان آب در طول شبانه روز مصرف می کنید؟
*
کمتر از یک لیوان
1 تا 2 لیوان
3 تا 4 لیوان
5 تا 6 لیوان
بیش از 6 لیوان
به طور معمول در طول شبانه روز چند وعده غذایی مصرف میکنید؟ آنها را تیک بزنید.
*
صبحانه
ناهار
شام
یک تا دو میان وعده
بیش از دو میان وعده
سرعت و مدت زمان غذا خوردن خود را چگونه ارزیابی می کنید؟
*
بسیار آرام و آهسته
نسبتا آرام
معمولی
سریع
بسیار سریع و تند
کدامیک از مکمل های زیر را دریافت می کنید؟
*
ویتامین دی
امگا سه
ویتامین ب
آهن
زینک
مکمل پروتئینی
کلسیم
مکمل فیبری
مکمل فیبری
هیچکدام / مکمل مصرف نمی کنم
سایر مکمل ها
( حداقل یک مورد را انتخاب کنید)
چه مکملی؟
Add
Remove
با کلیک روی + (انتهای فیلد) می توانید سایر مکمل هایی که مصرف دارید را به لیست اضافه کنید
در صورت حساسیت به ماده غذایی خاص و یا دارو خاص آن را بیان کنید
در صورت میل شدید به غذا یا خوراکی خاص، آن را بیان کنید.
آیا اخیرا کاهش وزن داشته اید ؟
*
بله
خیر
کاهش وزن به چه میزان بوده؟
*
وزن به کیلوگرم
آیا اخیرا افزایش وزن داشته اید ؟
*
بله
خیر
افزایش وزن به چه میزان بوده؟
*
وزن به کیلوگرم
وزن فعلی
*
واحد اندازه گیری کیلوگرم
دور کمر
*
واحد اندازه گیری به سانتی متر
دور باسن
*
واحد اندازه گیری به سانتی متر
قد
*
واحد اندازه گیری سانتی متر
وضعیت فعالیت فیزیکی خود را چگونه ارزیابی می کنید؟
*
تقریبا بدون فعالیت فیزیکی هستم و شغل پشت میز نشستنی دارم
تا حدودی فعال (یک تا دو روز در هفته فعالیت فیزیکی و ورزشی انجام میدهم)
فعالیت فیزیکی متوسط دارم (دو تا سه روز در هفته فعالیت فیزیکی و ورزشی انجام میدهم)
خیلی فعال هستم (سه تا چهار روز در هفته فعالیت فیزیکی و ورزشی انجام میدهم)
بسیار زیاد فعال هستم (تقریبا هر روزفعالیت فیزیکی و ورزشی انجام میدهم)
ورزشکار حرفه ای هستم
به صورت میانگین در چه ساعتی بیدار می شوید؟
*
ساعت
:
دقیقه
به صورت میانگین در چه ساعتی می خوابید؟
*
ساعت
:
دقیقه
به کدام یک از بیماری های زیر مبتلا هستید؟
*
دیابت
پره دیابت
سندرم متابولیک
تخمدان پلی کیستیک
چربی خون
فشار خون
بیماری قلبی - عروقی
بیماری کلیوی
کم خونی
کبد چرب
کم کاری تیروئید
پرکاری تیروئید
سندروم روده تحریک پذیر (IBS)
عدم تحمل به لاکتوز(مشکل در مصرف شیر و لبنیات)
سرطان
روماتوئید
آسم
مشکلات بینایی
مشکلات عصبی
اضطراب و استرس
آلزایمر
پارکینسون
اختلالات روانی
ناراحتی معده
بیماری خود ایمنی
هیچکدام / بیماری خاصی ندارم
سایر بیماری - (افزودن بیماری به لیست)
سایر بیماری ها
Add
Remove
با کلیک روی + (انتهای فیلد) می توانید دیگر بیماری ها را به لیست اضافه کنید.
سابقه کدامیک از بیماری های زیر در خانواده شما وجود دارد؟
*
دیابت
کبد چرب
کم کاری تیروئید / پرکاری تیروئید
فشار خون
چربی خون
بیماری قلبی - عروقی
سرطان
بیماری های ریوی
بیماری های عصبی
آلزایمر
پارکینسون
بیماری خود ایمنی
سایر بیماری ها
هیچکدام
چه بیماری هایی
Add
Remove
با کلیک روی + (انتهای فیلد) می توانید دیگر بیماری ها را به لیست اضافه کنید.
سابقه جراحی داشته اید؟
*
بله
خیر
علت و نوع جراحی را بفرمایید؟
چه تاریخی متوجه شدید به دیابت مبتلا هستید؟
*
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
1423
1422
1421
1420
1419
1418
1417
1416
1415
1414
1413
1412
1411
1410
1409
1408
1407
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
چند سال است که دارو مصرف می کنید؟
آیا انسولین تزریق می کنید؟
*
بله
خیر
چند سال است که انسولین تزریق می کنید؟
قند خون ناشتا شما روزانه به طور معمول در چه بازه ایست؟
قند خون دوساعته شما روزانه به طور معمول در چه بازه ایست؟
در صورتی که از داروی خاصی استفاده می کنید لطفا نوع دارو و میزان مصرف را در کادر زیر توضیح دهید
در صورتی که پزشک شخصی شما، توصیه خاصی به شما کرده است لطفا در کادر زیر توضیح دهید
کدام یک از موارد زیر را تجربه میکنید؟
*
پر نوشی
پر ادراری
گزگز شدن اندام ها
عفونت مکرر
سایر
هیچکدام
وضعیت اضطراب و استرس خود را چگونه ارزیابی می کنید؟
*
ریلکس و بدون استرس
تا حدودی استرسی و مضطرب
به شدت استرسی
میزان بهره مندی از حمایت خانواده خود را چگونه ارزیابی میکنید؟
*
ضعیف
متوسط
به خوبی حمایت می شوم.
اگر احساس می کنید نیاز به توضیح در مورد هریک از سوالات بالا وجود دارد،لطفا در کادر زیر بیان کنید
لطفا اطلاعات تماس شخصی که در طول رژیم دیابت دائما همراه شما خواهد بود را وارد کنید
*
از اطلاعات تکمیل شده اطمینان حاصل کنید، برای ویرایش اطلاعات می توانید با زدن دکمه قبلی به صفحات قبل بازگردید. {all_fields:nohidden}
کد امنیتی
